2023年国家医保谈判现场探访：药企坦然面对“灵魂砍价”，业内称“卷”价格不如真创新
每经记者：林姿辰 每经编辑：梁,枭“紧张吗？”“紧张。现在虽然紧张也不能说紧张，越说紧张不越紧张嘛。”这段发生在2023年国家医保药品目录谈判（以下简称“国家医保谈判”）场外的对话，很好地反映出每家企业参会时的心情。11月17日，2023年国家医保谈判在位于北京市顺义区的中华全国总工会国际交流中心拉开序幕。这场大会宛如医药企业一年一度的大考，通过“以价换量”的谈判推动药物价格降低，这也在很大程度上决定了一款创新药未来的商业化前景。据新华社和央视新闻消息，本次谈判共有25名专家分为5组进行谈判工作，谈判时间预计持续4天，最终结果有望于12月左右公布。在经过申报、评审、测算后，共168个药品进入谈判竞价环节，为历年来品种最多的一次，涉及肿瘤、罕见病、慢性病等领域。这意味着，与最初公布的形式审查药品名单相比，近57%的药品与今年的医保谈判无缘。在最初公布的形式审查药品名单中，既有以“卷”闻名的PD-（L）1药物（程序性细胞死亡蛋白1/细胞程序性死亡-配体1）、今年大火的ADC（抗体药物偶联物）药物，也有“抗癌神针”CAR-T（嵌合抗原受体T细胞）药物、牵动罕见病患者家庭命运的孤儿药。但首日谈判不涉及上述产品。据《每日经济新闻》记者现场了解，首日谈判产品主要包括呼吸、营养等基药品种，肿瘤药物的谈判要等到周日（11月19日）。总体来看，今年的谈判候场区从室外挪到室内，企业人士的状态更加“松弛”，提到可能的降幅也能坦然面对。而国家医保局方面的信息保密工作更加严格，因为前期释放了支持“真创新”的信号，本次创新药谈判结果和高值药物的创新支付进展，备受业内期待。现场声音：“最受煎熬的就是谈判”早上8点，距离谈判开始还有一个小时，谈判举办地的酒店大堂已有几个西装革履的身影。虽然酒店当日有多个活动同时举行，但只要认准透明文件袋、用曲别针别起的A4纸、计算器和一支笔，你就能在人群中分辨出参加2023年国家医保谈判的企业人士。由于需要遵守保密规定，他们对外人的搭讪很谨慎。当《每日经济新闻》记者询问一位在场企业人士的心情时，他只是笑着，并未作答，待等到同伴后便疾步右转直行，之后左转至一层多功能厅，那里聚集了更多早早来此等候的企业人士。从神情看，多数企业人士神色轻松，三五成群聚在一起，还有来自不同企业的“网友”见面，互相寒暄。虽然其中也不乏有人左手计算器，右手执笔，围成一圈商议谈判事宜，但现场整体“松弛感”更强——“今年谈不好明年谈，工资照发”“谈不好咱就关门”——在几年前医保谈判刚刚启动时，企业人士几乎不会有这些调侃和自嘲。但由于谈判将决定自家药物命运，在场人士不可能完全不紧张。接近八点半时，所有企业均被指引多功能厅副厅等候，被点名的企业代表依次进入二楼等待。首轮被叫到的两家企业是北京爱力佳医药科技有限公司和丽珠医药，负责口头告知的工作人员表示“手机、电脑等数码设备都不能带进去，只能带纸和笔”，其他企业人士便立马上前来询问相关问题。等两家企业的代表跟随工作人员前往二楼后，等候区其他企业人士逐渐安静，有的则走出了等候区。之后，随着越来越多的企业被点名前往二楼候场，现场气氛逐渐火热，并在谈判完成的企业代表下楼时达到高潮，他们有的低声对《每日经济新闻》记者说“成功了”，有的回应“很好”“放心大胆一点”，有的则说“最受煎熬的就是谈判”。不过，近距离的交谈没能持续太久。从第二批企业进入开始，现场保密措施逐渐升级，上午十点过，二楼出现了未被点名的企业人士私自拍照的情况，该人士被现场管理人员要求删掉相关照片。之后，二楼医保谈判入口的墙壁上多了一张纸，写着“无关人员严禁在此逗留拍照”。而从其他细节看，本次医保谈判的保密程度很高。在候场时，有企业人士告诉《每日经济新闻》记者，自己是在这周才被电话通知医保谈判的具体地点和时间的。业内预计：创新药谈判价格可能收紧备受外界关注的ADC药物、PD-（L）1药物还要吊观众几天胃口。据《每日经济新闻》记者梳理，目前国内批准的ADC药物共有7款，其中3款此前已被纳入国家医保目录，分别为荣昌生物的维迪西妥单抗、罗氏制药的恩美曲妥珠单抗、武田的维布妥昔单抗。今年，辉瑞的奥加伊妥珠单抗、罗氏的维泊妥珠单抗、吉利德的戈沙妥珠单抗、第一三共的德曲妥珠单抗均已通过形式审查。今年没有新的目录外进口/国产PD-（L）1出现在形式审查名单中，来自百济神州、恒瑞医药、信达生物的4款国产PD-1免疫治疗药物都有新适应症参与今年医保谈判，预计目录内产品的谈判续约降价成为重点。11月16日，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林接受《每日经济新闻》记者采访时表示，除此之外，已上市的BTKi（布鲁顿氏酪氨酸激酶）药物如百济神州的泽布替尼和诺诚健华的奥布替尼，今年上半年上市的国产新冠药物如君实生物的氢溴酸氘瑞米德韦片、众生药业的来瑞特韦、先声药业的先诺特韦/利托那韦，其医保谈判的价格变化也值得关注。他告诉记者，与往年相比，今年国家医保谈判有三大规则变化值得关注。对于独家药品，一是续约规则明确了创新药除了简易续约，还可以走重新谈判的道路，对于对产品临床价值有信心的企业和真正有创新价值的药物是一大利好；二是对未达8年的谈判药，连续协议期达到或超过4年的品种以简易方式续约或新增适应症触发降价的，降幅减半。对于非独家药品，只要有1家企业参与并报价不高于医保支付意愿，则该通用名药品纳入医保乙类目录，取各企业报价中的最低者作为该通用名药品的支付标准，并采用“刹车机制”，如企业报价低于医保支付意愿的70%，以医保支付意愿的70%作为该药品的支付标准。另外，今年医保谈判的预算是基于医保实际发生费用计算，而非以总销售额计算。不过，金春林还是对今年医保谈判中创新药的价格降幅持谨慎态度，预计“谈判价格可能会有一定的收紧，比如往年降幅60%，今年超过65%的可能性还比较大”。CAR-T“二刷”：罕见病药物等引人关注除了上述的创新药物，形式审查名单中还有一些“二进宫”的高值药物。比如单针价格百万、有“抗癌神针”之称的CAR-T药物，一款是复星凯特的阿基仑赛注射液，一款是药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液；名单中还有21款年治疗费用高达几十万元的罕见病药物，因为患者群体较小，这类药还被称为“孤儿药”。“今年医保谈判，我比较关注的是罕见病药物和肿瘤药的谈判情况。”11月16日，《医改界》总编辑、三医智酷管理发展研究院院长魏子柠接受《每日经济新闻》记者采访。他表示，罕见病患者群体相对较小，但用药花费很大，面临“没有药”“买不起”“用不上”几大难题，一旦断药只能等死，药品能否被纳入医保目录对患者及其家庭意义巨大。另外，国内肿瘤患者越来越多，药物临床用药需求巨大，尽可能纳入更多的高质量创新药是老百姓心之所向。魏子柠认为，近年居民医保缴费水平不断提高，国家集中带量采购、国家医保谈判节省大量资金，如果将这一收支缺口利用起来，罕见病药物进入国家医保目录应该是可以保障的，建议逐渐提高罕见病药物在医保药品目录中的占比，“医保应该保障弱小群体用药，这样才能凸显其‘保基本’的意义和价值”。值得注意的是，医保药品目录调整分为企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价等环节，并非所有通过形式审查的药品最终都能进入谈判环节。因此，高值药品参与国家医保谈判有两大看点，一是价格能否符合医保局预期，真正出现在谈判桌上，另一个是它们能不能创造创新支付的历史，比如按照疗效支付、定额支付等。但从往年看，高值药物谈判成功的概率较低。对外经济贸易大学保险学院教授于保荣表示，近年来越来越多创新药物现身医保谈判现场，希望“以价换量”，但高值药物较难实现。以罕见病药物举例，其技术研发投入不低、患者群体更小，除非市场竞争加剧，否则企业参与医保谈判大幅降价的动力不足。比如曾经历过“灵魂砍价”的诺西那生钠注射液，其价格从70万元降至55万元，最后3.3万元成交，主要原因是极具竞争力的新产品（口服剂型）出现了。11月17日，《每日经济新闻》记者也从现场的企业人士口中证实了这一说法。该人士表示，自家企业通过形式审查的药品中，有很多在后续的审核中“被筛掉了”，自己切身感受到了业内流传的“五十万不谈”（即年治疗费用超过50万元的药品很难进入真正的谈判环节）。“不管药品创新程度高低，生产企业一定想尽可能地定高价；但医保基金作为单一买方，要确保资金分配平衡、不透支，一定会尽量地往下压价，所以最终一定是买卖双方博弈的结果。”不过，于保荣提醒称，“政策从来没有一成不变的”，国家医保局的预期可能随着每年的资金盘子和药品价值的变化做综合衡量，但谈判双方的博弈逻辑是不会变的。换言之，对于企业来说，医保谈判是经济题。金春林这样对《每日经济新闻》记者解释跨国药企在国家医保谈判中的“低存在感”：一方面，某些进口药物的中国市场销售额占比较小，若通过医保谈判降价牵动了周边国家产品定价下调，企业得不偿失；另一方面，以K药、O药为代表的销售金额较大的药物具有很高的临床价值和议价能力，参加医保谈判对药物销售量的潜在带动不大，却需要承担50%的平均价格降幅，可能并不划算。企业愿望：支持创新药的价格高一些过去六年，国家医保谈判对中国医药行业的贡献有目共睹。魏子柠认为，其积极意义体现在两方面，一是提高了患者用药可及性，二是提高了企业药品销量，鼓励引导企业加大创新研发。借用于保荣的一个生动比喻：医保谈判为企业提供合法的扩大销量的渠道，就像让药品销售从“走路步行”提速到“坐高铁”。不过，资金是有限的，需求是无限的，“保基本”在不同企业、患者心中的定义可能不尽相同。为了优化资源配置效率，创新药医保谈判的规则每年都在修正、完善，但也会出现待解决的新问题，其中“价格”是核心。在有望坐上医保谈判座位的企业中，有的反映，希望支持创新药的医保价格能更高一些，让产品的创新程度更好地体现在价格上；也有的认为，药品续约时“降价幅度似乎太猛了”。而对于因药品价格较高无法进入医保谈判现场的企业，他们希望“50万不谈，30万不进”的门槛能灵活调整。对此，金春林表示赞同。他认为，一款药能否获得医保谈判入场券，不能仅看年治疗费用“一刀切”，而是要考虑其真正的临床价值、是否填补空白和序贯治疗等多方面因素，未来可以探索创新支付方式，比如由医保报销确定金额，由多层次保障体系解决剩余部分支付。另外，尽管“双通道”政策已在全国多个省市全面铺开，但由于部分城市公立医院仍保留了药占比考核，高价药进医保却进不了医院的问题仍然存在，未来可能还需要一定时间疏通药品落地的“最后一公里”。实际上，企业真正关心的是，在“灵魂砍价”式的降价之外，如何保证企业合理的利润。好消息是，国家医保局已在今年7月的规则解读中积极表态，释放出“体现对‘真创新’的支持”的信号，并强调在不超出医保基金和广大参保人的承受能力的前提下，医保谈判是基于药品临床价值进行全面科学评估基础上与企业的协商，绝不是“价格越低越好”的随意砍价。本次续约规则的完善与战略购买、价值购买的大方向完全一致。而在几位受访者看来，提高国内创新药竞争力是行业的星辰大海。金春林告诉记者，目前国内创新药市场占比约为23%，而在美国、日本等发达国家，创新药和仿制药的市场占比约为8：2。“这（创新药崛起）肯定是中国医药产业发展的未来趋势，但需要很多因素去促成，是一个缓慢的过程”。于保荣则强调源头创新和基础研究环境的重要性。他认为，国内创新药企业的发展必须重视“原创”、加强基础研究，而非总在国外已经成药的靶点上“卷”。“如果没有办法提高科技含量，只能是恶性竞争”。“要形成人们有兴趣做科学研究，愿意从事研究的社会环境和激励机制，如此科研成果和创新产品才会源源不断地涌现出来。科研不能凭一时冲动。”于保荣说。
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